예방접종이 건강보험 비급여대상 목록에 올라 있고 실손 표준약관이 그 목록을 그대로 인용한다는 것, 그리고 조문이 열어 둔 예외가 어디까지인지
먼저 정리하면, 대상포진 예방접종비가 실손에서 대부분 돌아오지 않는 것은 심사가 까다로워서가 아니라 조문이 그렇게 적혀 있기 때문입니다. 예방접종은 건강보험이 「비급여대상」으로 지정해 둔 목록에 올라 있고, 실손 표준약관은 그 목록을 그대로 인용해 보상하지 않는 비급여 의료비로 못 박아 두었습니다. 같은 문장이 규칙과 약관 두 곳에 걸려 있는 구조입니다.
여기서 인용하는 문장은 두 곳에서 가져왔습니다. 하나는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2]이고, 다른 하나는 금융감독원 「보험업감독업무시행세칙」 [별표 15]에 실린 표준약관입니다. 어느 회사의 어떤 상품에 가입했는지와는 무관하게 그 위에 얹혀 있는 층입니다. 백신 종류별 접종 횟수와 간격, 병원마다 비용이 갈리는 이유는 대상포진 예방접종 주기를 정리한 글에서 따로 다뤘습니다. 여기서는 청구가 되는가 하나만 봅니다.
- 예방접종은 왜 보상 목록에 없나요?
- 급여 실손으로 돌아가는 길은 없나요?
- 조문이 예외를 열어 둔 자리는 어디인가
- 맞기 전과 앓고 난 뒤는 다른 칸에서 심사됩니다
예방접종은 왜 보상 목록에 없나요?
출발점은 보험이 아니라 건강보험 쪽입니다. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항 [별표 2]는 건강보험이 값을 대지 않는 비급여대상을 항목별로 열거하는데, 그 제3호가 예방진료를 다룹니다. 두문부터 해당 목까지 이어서 읽어 보겠습니다.
“3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 … 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)”
실손 약관은 이 목록을 새로 쓰지 않고 통째로 끌어옵니다. 비급여를 다루는 특별약관 제4조의 (4)공통 항목은 “회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항([별표2] 비급여대상)에 따른 아래 각 호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.”로 시작하고, 그 아래 제3호 나목에 방금 본 문장이 거의 그대로 다시 적혀 있습니다. 같은 조항 끝에는 “(4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)비급여 자기공명영상진단에 대하여 공통적으로 적용됩니다.”라는 주석이 붙습니다. 비급여 안에서 어느 갈래로 넣든 이 목록을 먼저 지나야 한다는 뜻입니다.
여기서 눈여겨볼 것은 같은 목록이 두 군데서 서로 다른 일을 한다는 점입니다. 규칙 쪽 문장은 “행위·약제 및 치료재료”로 끝나 건강보험이 부담하지 않는 진료를 지정하고, 약관 쪽 문장은 “실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비”로 끝나 보험사가 보상하지 않는 비용을 지정합니다. 목록은 하나인데 적용은 두 번 일어납니다. 건강보험에서 빠진 항목이 실손에서 다시 한번 빠지는 이유가 여기 있습니다.
급여 실손으로 돌아가는 길은 없나요?
“비급여가 막히면 급여로”라는 기대가 여기서는 성립하지 않습니다. 기본형(급여) 표준약관이 무엇을 세는 계약인지 보면 이유가 분명해집니다. 보상금액 칸의 문장은 “「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)”을 기준으로 삼습니다.
즉 이쪽 계약이 세는 것은 요양급여의 본인부담금입니다. 그런데 예방접종은 앞의 [별표 2]에 따라 요양급여가 아니라 비급여대상이므로, 셀 본인부담금 자체가 만들어지지 않습니다. 창구가 문을 안 열어 주는 것이 아니라 그 창구에서 처리하는 서류가 아닌 셈입니다.
그래서 갈 수 있는 방향이 둘이 아니라 하나입니다. 비급여 쪽은 조문이 이름을 적어 닫았고, 급여 쪽은 애초에 이 항목을 세지 않습니다. 접종비 영수증을 어느 특약에 넣어야 하는지부터 고민하기 전에 이 구조를 기준으로 보면 헛걸음을 줄일 수 있습니다.
조문이 예외를 열어 둔 자리는 어디인가
그렇다고 조문이 예방접종을 한 줄로 잘라 내지는 않았습니다. 열려 있는 자리가 두 군데 있습니다.
첫째는 두문의 조건절입니다. 제3호는 예방진료를 통째로 막는 것이 아니라 “질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우”라는 조건을 앞에 달고 있습니다. 이 조항이 겨누는 것은 접종이라는 행위 자체가 아니라 그 진료의 목적입니다.
둘째는 나목의 괄호입니다. “파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외” — 치료 목적으로 쓰는 예방주사는 이 면책 목록에서 빠진다는 뜻입니다. 예방주사라는 이름 하나로 전부가 닫히는 것은 아니라는 이야기입니다.
괄호를 반대로 읽으면 어긋납니다
다만 이 괄호를 “치료 목적이라고만 하면 열린다”로 읽으면 조문이 실제로 적은 것보다 범위가 넓어집니다. 조문이 든 예는 파상풍 혈청주사 하나이고, 대상포진 백신은 이름이 적혀 있지 않습니다. 어떤 접종이 이 괄호에 들어가는지를 조문만으로 확정할 수는 없다는 것이 원문에서 읽히는 범위입니다. 같은 제3호가 다목에서 “그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료”로 목록을 닫아 두고 있다는 점도 함께 보아야 합니다.
그리고 목적은 청구하는 쪽에서 정하는 값이 아닙니다. 어떤 사유로 무슨 처치를 했는지는 진료 과정에서 기록되고, 청구는 그 기록을 따라갑니다. 그러니 실제로 확인할 것은 “치료 목적이라고 적어 달라고 요청할 수 있는가”가 아니라, 내 접종이 어떤 상황에서 이루어졌고 그것이 어떻게 남았는가입니다. 판단이 필요한 상황이라면 접종을 결정하는 진료 단계에서 미리 물어보는 편이 순서에 맞습니다.
맞기 전과 앓고 난 뒤는 다른 칸에서 심사됩니다
지금까지 본 조항은 전부 예방진료에 붙어 있습니다. 그래서 이 조항이 답하지 않는 상황이 하나 남습니다. 대상포진이 실제로 발병해 치료를 받은 경우입니다. 그때 발생한 의료비는 예방진료 목록이 아니라 그 계약의 질병 관련 조항에서 심사됩니다. 접종비가 안 되는 것과 치료비가 안 되는 것은 서로 다른 이야기라는 뜻입니다.
다만 치료비 쪽도 급여인지 비급여인지, 계약을 언제 체결했는지에 따라 계산이 달라집니다. 확정된 답은 가입한 보험사의 약관과 증권에 있으니 ‘보상하지 않는 사항’ 조를 펴서 이 글의 문장과 비교해 보시면 내 계약이 어떻게 적고 있는지 보입니다. 청구 단계에서 병원 전송이 막히는 경우가 있다면 그 사유가 어디에 적혀 있는지는 실손24 미참여 병원의 근거 조문을 정리한 글에서 다뤘습니다.
국가 지원 여부부터 갈립니다
접종을 앞둔 단계에서 실제로 금액을 움직이는 것은 실손이 아니라 지원 여부입니다. 질병관리청 예방접종도우미는 백신을 국가예방접종 지원 백신과 기타 예방접종으로 나누어 안내하는데, 대상포진(HZV)은 기타 예방접종 쪽에 올라 있습니다. 그리고 그 구분에 대해 “기타 예방접종은 피접종자와 의료기관의 자율 선택 및 본인 부담으로 시행하는 예방접종입니다.”라고 적어 두었습니다.
국가 차원의 지원 접종이 아니라는 뜻이지만, 지방자치단체가 자체 예산으로 지원하는 경우는 이와 별개로 운영됩니다. 지원 대상과 연령, 신청 방법이 지역마다 다르게 잡혀 있어 하나의 값으로 적어 둘 수가 없습니다. 거주지 보건소나 시·군·구 누리집의 예방접종 안내를 직접 확인해 보시면 올해 기준으로 해당되는지 알 수 있습니다. 접종을 마친 뒤에 조건을 알아보는 것보다 접종 전에 확인해 두는 편이 순서상 맞습니다.
근거 화면(1차 출처)
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